Antrag für Hochwasserhilfe 2021 · Diakonie RWL Mitgliederportal

Die von Ihnen angegebenen Daten werden ausschließlich für den vorgesehenen Zweck verwendet. Alle Angaben dienen der Bearbeitung ihres Anliegens und der Vergabe von Hilfsmitteln an die Betroffenen der Hochwasser Katastrophe 2021.

Unsere aktuelle Datenschutzerklärung finden Sie hier:
https://www.diakonie-rwl.de/datenschutz

Die Bedingungen für die Haushaltsbeihilfe der Diakonie Katastrophenhilfe finden Sie hier:
https://www.diakonie-rwl.de/sites/default/files/aktuelles/bedingungen-haushaltsbeihilfe-dkh.pdf

Hinweise zum Ausfüllen des Antragsformulars:

Sie erhalten weitere Hilfestellungen ("Tooltips") zu den einzelnen Antragsfeldern, wenn Sie mit dem Mauszeiger für einige Sekunden über einem Feldnamen verweilen.

In alle Zahlenfelder nur Ziffern eintragen (keine € oder m² Zeichen)

Antragsteller:in

Vorname

Nachname

Personalausweis Nr. (Nummer eintragen und Kopie des Ausweises später hochladen)

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Lebenspartner Name, Vorname

Lebenspartner Geburtsdatum

Vom Hochwasser betroffene Adresse und Kontakt

Straße und Hausnr.

E-Mail

PLZ

Telefon

Ort

Derzeitige Anschrift (falls abweichend vom urspr. Wohnort; Str., Nr., PLZ, Ort)

Bankverbindung

Kontoinhaber

Bank

IBAN (ohne Leerzeichen)

Kinder und weitere Angehörige im betroffenen Haushalt

Person1 Name, Vorname

Person1 Geburtsdatum

Person2 Name, Vorname

Person2 Geburtsdatum

Person3 Name, Vorname

Person3 Geburtsdatum

Person4 Name, Vorname

Person4 Geburtsdatum

Person5 Name, Vorname

Person5 Geburtsdatum

Weitere Angehörige im betroffenen Haushalt

Anzahl Personen im Haushalt (Gesamt)

Familienmitglieder mit Behinderung / Pflegebedarf

NeinJa

Anzahl Familienmitglieder Pflegebedarf/Behinderung

Wir haben/hatten Kontakt zu Einrichtung der Diakonie oder Ev. Kirchengemeinde, die Ihnen bei der Hochwasser-Hilfe schon geholfen hat

Diakonie oder Kirchengemeinde vor Ort

Angaben zum Wohneigentum/Mietobjekt

Wohneigentum

NeinJa

Betroffener Wohnraum m²

Gesamtfläche Wohnraum m²

Beschädigte Fläche m²

Versicherungsschutz

Versicherungsleistung in €

Bisher erhaltene Zuwendungen

Staatliche Finanzhilfe in €

Soforthilfe von Hilfsorganisationen in € (Caritas,Johanniter,Malteser,DRK,Akt. Lichtblicke,etc.)

Soforthilfe von Ev. Kirche oder Diakonie in €

Leistung von Sozialamt/Jobcenter für Hochwasser-Schäden in €

Einkommen (Sozialhilfe, ALG II / Hartz4, etc.)

Sozial-Einkommen

NeinJa

Bemerkungen

Schilderung des Inventarschadens / Schaden am persönlichen Bedarf

Beschreibung des Schadens

Reparatur/Anschaffungskosten

Gesamtsumme Inventarschaden in €

Einwilligungen

Ich bin einverstanden mit der Datenschutzerklärung

Einwilligung Datenschutz

Ich bin einverstanden mit der Förderrichtlinie zu den Haushaltsbeihilfen

Einwilligung Förderrichtlinie

Hiermit bestätige ich, dass ich keine Rücklagen (Vermögen) habe, um die Hochwasser-Schäden in meinem Haushalt zu begleichen.

Einwilligung Selbstauskunft

Anlagen

Bemerkungen zu Nachweisen (z.B. falls Nachweise nicht erbracht werden können)

Fügen Sie die folgenden Anlagen zu diesem Antrag hinzu:

- Hochwasserbescheinigung der Gemeinde oder staatl./öffentl. Bewilligungsbescheid
- Versicherungsnachweis (Hausratpolice, Ablehnung, Bewilligungsschreiben, etc.)
- Für Mieter: Mietvertrag der geschädigten Wohnung
- Bewilligungsbescheide von Zuschüssen staatlicher und / oder anderer Organisationen
- Personalausweis/Identitätsdokument
- Fotos vom Schaden, wenn vorhanden

Hinweise für das Hochladen von Anlagen:
- Anlagen dürfen eine maximale Größe von 3MB pro Datei nicht überschreiten
- Sie können mehrere Dateianlagen gleichzeitig auswählen und hochladen, allerdings müssen diese in einem Schritt markiert und hochgeladen werden
- Das erneute Auswählen und Hochladen von Anlagen überschreibt die zuvor hinzugefügten Anlagen