Wiederaufbauhilfe 2021 beantragen

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Antragsteller:in

Vorname

Nachname

Personalausweis Nr. (Nummer eintragen und Kopie des Ausweises später hochladen)

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Lebenspartner Name, Vorname

Lebenspartner Geburtsdatum

Antrag auf Haushaltsbeihilfe bei der Diakonie gestellt?

NeinJa

Antragsnummer HWH-

Vom Hochwasser betroffene Adresse und Kontakt

Straße und Hausnr.

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Derzeitige Anschrift (falls abweichend vom urspr. Wohnort; Str., Nr., PLZ, Ort)

Bankverbindung

Kontoinhaber

Bank

IBAN (ohne Leerzeichen eingeben!)

Kinder und weitere Angehörige im betroffenen Haushalt

Person1 Name, Vorname

Person1 Geburtsdatum

Person2 Name, Vorname

Person2 Geburtsdatum

Person3 Name, Vorname

Person3 Geburtsdatum

Person4 Name, Vorname

Person4 Geburtsdatum

Person5 Name, Vorname

Person5 Geburtsdatum

Weitere Angehörige im betroffenen Haushalt

Anzahl Personen im Haushalt (Gesamt)

Familienmitglieder mit Behinderung / Pflegebedarf

NeinJa

Anzahl Familienmitglieder Pflegebedarf/Behinderung

Wir haben/hatten Kontakt zu Einrichtung der Diakonie oder Ev. Kirchengemeinde, die Ihnen bei der Hochwasser-Hilfe schon geholfen hat

Diakonie oder Kirchengemeinde vor Ort

Angaben zum Wohneigentum

Schadensumfang am Wohneigentum und bisher erhaltene Zuwendungen

geschätzer Schaden/Wiederherstellungskosten "laut Gutachten bzw. Kostenvoranschlag, nur für Wiederaufbau"

bewilligte bzw. erhaltende Versicherungsleistungen "laut Bescheid der Versicherung, nur für Wiederaufbau"

bewilligte bzw. erhaltende Zuwendung des Landes "gemäß Bewilligung des Landes"

Summe sonstiger Zuwendungen zum Wiederaufbau "z.B. Spenden von Hilfsorganisationen"

Verbleibender Schadensrestbetrag Eigenanteil

Antrag auf Wiederaufbauhilfe beim Land

Antrag auf Wiederaufbauhilfe beim Land (NRW-Bank, ISB-RLP) gestellt?

Antragsnummer (Land)

Bescheid der NRW-Bank/ISB-RLP schon vorhanden?

Haben Sie gegenüber dem Land (NRW Bank, ISB RLP) bereits Ihren Verwendungsnachweis geführt?

NeinJa

Selbstauskunft über Einkommen und Vermögen

Gesamtsumme Vermögen (gemäß Punkt 2.2)

Gesamtsumme Verbindlichkeiten (gemäß Punkt 3.2)

Summe Jahreseinkommen (gemäß Punkt 4.1, falls anwendbar)

Differenz Einnahmen abzüglich Ausgaben (gemäß Punkt 4.3, falls anwendbar)

Bemerkungen

Ich bin einverstanden mit der Datenschutzerklärung.

Einwilligung Datenschutz

Ich bin einverstanden mit der Förderrichtlinie zu den Wiederaufbauhilfen.

Einwilligung Förderrichtlinie

Hiermit bestätige ich, dass ich meinen Eigenanteil an den Kosten zum Wiederaufbau meines selbstgenutzten Wohnraums nicht mit eigenen Finanzmitteln begleichen kann.

Bestätigung fehlender Finanzmittel

Hiermit bestätige ich, dass ich die Selbstauskunft über mein Einkommen und Vermögen wahrheitsgemäß ausgefüllt und die Summen korrekt in das Online Formular übertragen habe.

Bestätigung Selbstauskunft

Fügen Sie die folgenden Anlagen zu diesem Antrag hinzu:

- Selbstauskunft Einkommen und Vermögen
- Grundbuchauszug oder sonstiger Eigentumsnachweis
- Hochwasserbescheinigung der Gemeinde oder staatl./öffentl. Bewilligungsbescheid
- Nachweis des Schadens: Handwerker-Rechnungen, Kostenvoranschläge (bis 50.000€ Schaden), Gutachten (ab 50.000€ Schaden)
- Versicherungsnachweis (Bewilligung oder Ablehnung, etc.)
- Hilfe-Bescheide des Landes (NRW-Bank, ISB-RLP)
- Bewilligungsbescheide anderer Organisationen (Spendengelder) Nur für Hilfen zum Wiederaufbau (NICHT: für Soforthilfe bzw. Haushaltsbeihilfe)
- Personalausweis/Identitätsdokument
- Bemerkung zu Nachweisen (Begründung warum Nachweise nicht geliefert werden können)

Hinweise für das Hochladen von Anlagen:
- Anlagen dürfen eine maximale Größe von 5MB pro Datei nicht überschreiten
- Sie können mehrere Dateianlagen gleichzeitig auswählen und hochladen, allerdings müssen diese in einem Schritt markiert und hochgeladen werden
- Das erneute Auswählen und Hochladen von Anlagen überschreibt die zuvor hinzugefügten Anlagen

Antragsteller:in

Vom Hochwasser betroffene Adresse und Kontakt

Bankverbindung

Kinder und weitere Angehörige im betroffenen Haushalt

Wir haben/hatten Kontakt zu Einrichtung der Diakonie oder Ev. Kirchengemeinde, die Ihnen bei der Hochwasser-Hilfe schon geholfen hat

Angaben zum Wohneigentum

Schadensumfang am Wohneigentum und bisher erhaltene Zuwendungen

Antrag auf Wiederaufbauhilfe beim Land

Selbstauskunft über Einkommen und Vermögen

Bemerkungen

Einwilligungen

Ich bin einverstanden mit der Datenschutzerklärung.

Ich bin einverstanden mit der Förderrichtlinie zu den Wiederaufbauhilfen.

Hiermit bestätige ich, dass ich meinen Eigenanteil an den Kosten zum Wiederaufbau meines selbstgenutzten Wohnraums nicht mit eigenen Finanzmitteln begleichen kann.

Hiermit bestätige ich, dass ich die Selbstauskunft über mein Einkommen und Vermögen wahrheitsgemäß ausgefüllt und die Summen korrekt in das Online Formular übertragen habe.

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