Antrag auf Härtefall-Hilfe 2021

Antragsteller:in

Vorname

Nachname

Personalausweis Nr. (Nummer eintragen und Kopie des Ausweises später hochladen)

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Lebenspartner Name, Vorname

Lebenspartner Geburtsdatum

Vom Hochwasser betroffene Adresse und Kontakt

Straße und Hausnr.

PLZ

Ort

E-Mail

Derzeitige Anschrift

Telefon

Bankverbindung

Kontoinhaber

Bank

IBAN (ohne Leerzeichen)

Kinder und weitere Angehörige im Haushalt

Person1 Vollständiger Name

Person1 Geburtsdatum

Person2 Vollständiger Name

Person2 Geburtsdatum

Person3 Vollständiger Name

Person3 Geburtsdatum

Person4 Vollständiger Name

Person4 Geburtsdatum

Person5 Vollständiger Name

Person5 Geburtsdatum

Weitere Angehörige

Anzahl Personen Haushalt (Gesamt)

Familienmitglieder mit Behinderung / Pflegebedarf

NeinJa

Anzahl Familienmitglieder Pflegebedarf/Behinderung

Wir haben/hatten Kontakt zu Einrichtung der Diakonie oder Ev. Kirchengemeinde, die Ihnen bei der Hochwasser-Hilfe schon geholfen hat

Diakonie oder Kirchengemeinde vor Ort

Haben Sie bisher Hilfen von der Diakonie erhalten?

Hilfen von der Diakonie (z.B. Haushaltsbeihilfe, Wiederaufbauhilfe)

NeinJa

Antragsnummer bei der Diakonie

Selbstauskunft zu Einkommen und Vermögen

Sozial-Einkommen (Sozialhilfe, ALG II / Hartz IV etc.)

NeinJa

Summe Jahreseinkommen (gemäß Punkt 4.1, falls anwendbar)

Gesamtsumme Vermögen (gemäß Punkt 2.2 Selbstauskunft)

Differenz Einnahmen abzüglich Ausgaben (gemäß Punkt 4.3, falls anwendbar)

Gesamtsumme Verbindlichkeiten (gemäß Punkt 3.2)

Schilderung des Härtefalls

Beschreibung des Schadens

Gesamtsumme Härtefall-Schaden

Beantragte Mittel Härtefall-Schaden

Bemerkungen

Einwilligungen

Ich bin einverstanden mit der Datenschutzerklärung

Einwilligung Datenschutz

Ich bin einverstanden mit der Förderrichtlinie zu den Härtefällen

Einwilligung Förderrichtlinie

Hiermit bestätige ich, dass ich keine Rücklagen (Vermögen) habe, um mich aus eigener Kraft aus der Notlage zu befreien

Einwilligung Selbstauskunft

Hiermit bestätige ich, dass ich die Selbstauskunft über mein Einkommen und Vermögen wahrheitsgemäß ausgefüllt und die Summen korrekt in das Online-Formular übertragen habe

Einwilligung Selbstauskunft 2

Anlagen

Bemerkungen zu Nachweisen (z.B. falls Nachweise nicht erbracht werden können)

Fügen Sie die folgenden Anlagen zu diesem Antrag hinzu:

- Hochwasserbescheinigung der Gemeinde oder staatl./öffentl. Bewilligungsbescheid
- Selbstauskunft Einkommen und Vermögen
- Personalausweis/Identitätsdokument
- ggf. Beleg für die unabwendbare Härte (z. B. Nachweis über Notwendigkeit der Anschaffung oder besondere Höhe einer zu begleichenden Rechnung o.ä.)
- Bemerkung zu Nachweisen (Begründung warum Nachweise nicht geliefert werden können)

Hinweise für das Hochladen von Anlagen:
- Anlagen dürfen eine maximale Größe von 3MB pro Datei nicht überschreiten
- Sie können mehrere Dateianlagen gleichzeitig auswählen und hochladen, allerdings müssen diese in einem Schritt markiert und hochgeladen werden
- Das erneute Auswählen und Hochladen von Anlagen überschreibt die zuvor hinzugefügten Anlagen

Allgemein

Antragsteller:in

Vom Hochwasser betroffene Adresse und Kontakt

Bankverbindung

Kinder und weitere Angehörige im Haushalt

Wir haben/hatten Kontakt zu Einrichtung der Diakonie oder Ev. Kirchengemeinde, die Ihnen bei der Hochwasser-Hilfe schon geholfen hat

Haben Sie bisher Hilfen von der Diakonie erhalten?

Selbstauskunft zu Einkommen und Vermögen

Schilderung des Härtefalls

Bemerkungen

Einwilligungen

Ich bin einverstanden mit der Datenschutzerklärung

Ich bin einverstanden mit der Förderrichtlinie zu den Härtefällen

Hiermit bestätige ich, dass ich keine Rücklagen (Vermögen) habe, um mich aus eigener Kraft aus der Notlage zu befreien

Hiermit bestätige ich, dass ich die Selbstauskunft über mein Einkommen und Vermögen wahrheitsgemäß ausgefüllt und die Summen korrekt in das Online-Formular übertragen habe

Anlagen